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hidrocloruro de glucosamina para el tratamiento de síntomas de la osteoartritis Resumen La osteoartritis es la artritis más común en el mundo. Afecta a millones de personas con la edad es el mayor factor de riesgo para desarrollar la enfermedad. La carga de la enfermedad empeorará con el envejecimiento de la población mundial. La enfermedad causa dolor y la discapacidad funcional. Los costes directos de la osteoartritis incluyen hospital y las visitas al médico, medicamentos y servicios de asistencia. Los costes indirectos incluyen las ausencias laborales y salarios perdidos. Muchos estudios han tratado de encontrar una terapia para aliviar el dolor y reducir la discapacidad. clorhidrato de glucosamina (HCl) es una de estas terapias. Hay estudios limitados de HCl de glucosamina en los seres humanos. Aunque algunos sujetos informan mejoría estadísticamente significativa en el dolor y la función de los productos que combinan la glucosamina HCl y otros agentes, glucosamina HCl por sí mismo parece ofrecer poco beneficio para aquellos que sufren de osteoartritis. Palabras clave: la osteoartritis, la glucosamina HCl, de mediana edad, edad, los seres humanos La osteoartritis (OA) es la artritis más común en el mundo. Se caracteriza por la degeneración del cartílago de la articulación que puede resultar en la remodelación ósea y sinovitis. El diagnóstico es principalmente una clínica basada en los hallazgos historia y examen físico. La necesidad de los hallazgos radiológicos para confirmar el diagnóstico es controvertido ya que el grado de dolor no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad radiográficamente (Hannan et al 2000). Las articulaciones de la cadera y de la rodilla son los más comúnmente involucrados sin embargo, los hombros, las manos y la espalda también se ven afectados con frecuencia. Las personas afectadas con esta enfermedad presentan con dolor, rigidez matutina de menos de una hora con una mejoría progresiva durante el día, y la discapacidad debido a la pérdida de la función y con una incapacidad para realizar las actividades diarias de rutina. Importancia del problema En 2000, un estimado de 9.6 de los hombres y 18 de mujeres mayores de 60 tenían OA sintomática (Woolf y Pfleger 2003). Con la edad es el mayor factor de riesgo para la adquisición de OA, la carga de la enfermedad sólo puede empeorar. En 2050, la población mayor de 60 años en Europa se estima que alcanzará alrededor del 33 de la población y en América del Norte alrededor del 27 de la población. El mayor crecimiento se verá en los octogenarios y por encima con un aumento mayor que 100 anticipado por 2050 (Ethgen y Reginster 2004). No es de extrañar entonces, que la OA se consideró que era un problema en todo el mundo lo suficientemente importantes como para incitar a la Organización Mundial de la Salud (OMS) para designar 20002010 como el Bone and Joint Decade (Woolf y Pfleger 2003). No sólo es la carga de la enfermedad ejemplificado por la enorme cantidad de personas con la enfermedad, sino también por la frecuencia de sufrimiento individual. Alrededor del 25 de las personas mayores de 55 años de experiencia de dolor de rodilla mayoría de los días del mes (Felson 2006). La utilización de dolor en las articulaciones como un marcador de la artritis, 11 de los residentes Oxfordshire más de 65 años de edad encuestados informaron de la cadera y el dolor de rodilla y 41 tenían dolor de cadera o de rodilla durante al menos un mes (Dawson et al 2004). Los factores de riesgo Hay algunos factores de riesgo modificables y no modificables para la OA. Bajo la edad de 45 años el riesgo de OA es más común en los hombres. El riesgo aumenta y es más común en las mujeres después de 55 años de edad. Es más probable que afecte las que presentan obesidad aquellos con edad avanzada y las personas con ciertos problemas de estilo de vida tales como intereses de los deportes como correr y lesiones previas conjuntas con esas historias particulares de empleo, especialmente la agricultura y en algunas de ellas con predisposición genética. OA de la mano puede ser más asociado a la herencia que otras presentaciones conjuntas. OA patrones varían a lo largo de líneas étnicas y culturales. Los negros de Jamaica, Sudáfrica, Nigeria y Liberia tienen prevalencia artrosis de cadera menor en comparación con los europeos, al igual que la población asiática. OA puede manifestarse en una sola articulación. Sin embargo, cuando se afectan las articulaciones múltiples, actividades cotidianas, como la deambulación se vuelven más difíciles de realizar, como consecuencia del dolor, hinchazón y rigidez asociada con la enfermedad que resulta en una peor calidad de vida los resultados (Keenan et al 2006). Las enfermedades crónicas en general, resultado de problemas de funcionamiento a través de diversos parámetros físicos, mentales y psicosociales. las condiciones musculoesqueléticas se han relacionado con una peor calidad de vida que los parámetros cardiovasculares, neurológicas, endocrinas y enfermedades renales, principalmente como resultado de su capacidad física, la discapacidad y la satisfacción con la vida más pobre (Sprangers et al 2000). La osteoartritis afecta no sólo al individuo sino que tiene un impacto significativo en los costos de salud, los costos del empleador, y rendimiento en el trabajo. Estos se dividen en costos directos e indirectos. Los costes directos atribuibles a la artritis incluyen visitas a hospitales y ambulatorios, productos farmacéuticos, servicios de salud en el hogar y dispositivos de asistencia. En 7565 que experimentaron una exacerbación del dolor relacionado con la OA tenido salarios y tiempo fuera del trabajo de los trabajadores y sin exacerbaciones más perdidos. Estos costos se estimaron en más de 7 mil millones por año. Alrededor del 66 de esta cantidad se atribuyó a sólo 38 de los trabajadores encuestados (Ricci et al 2005). hidrocloruro de glucosamina Un medicamento complementario que ha sido investigado para el tratamiento de la OA es la glucosamina. La glucosamina es un derivado del metabolismo de la glucosa celular. También es un componente de los glicosaminoglicanos y proteoglicanos de la matriz de cartílago que cubre los extremos de los huesos y el ácido hialurónico, que es una parte del líquido sinovial dentro de la articulación. La principal fuente de glucosamina exógena es el exoesqueleto de los crustáceos y existe en principalmente dos formulaciones, hidrocloruro de glucosamina (HCl) y el sulfato de glucosamina (Instituto de Medicina y el Consejo Nacional de Investigación de 2005). El sulfato de glucosamina requiere estabilizantes compuestos en forma de sales y tiene 74 pureza. La glucosamina HCl carece del grupo sulfato y tiene 99 pureza. Por lo tanto, la glucosamina HCl en una dosis de 1500 mg es igual a una dosis de 2.608 mg de sulfato de glucosamina (Owens et al 2004). La glucosamina se absorbe fácilmente en el tracto gastrointestinal con la administración oral, sufre rápidamente el metabolismo en el hígado y el efecto de primer paso, y se elimina a través de las heces y la orina. Los niveles de pico están en aproximadamente 8 horas después de la ingestión oral debido principalmente a la unión de la proteína 90 (Anderson et al 2005). El mecanismo de acción de la glucosamina en humanos es desconocido. Debido a que la glucosamina es una parte de la matriz del cartílago en tejidos de las articulaciones, se ha teorizado por muchos años que su administración podría efectuar el alivio sintomático para los que sufren de OA mediante el suministro de los componentes para la reparación del cartílago y por lo tanto mejorar el dolor y la discapacidad. Más recientemente, sin embargo, se ha demostrado en modelos animales que la glucosamina tiene un efecto anti-inflamatorio a través de la reducción de factor beta kappa nuclear inducida por interleucina-1 (IL-1) (Gouze et al 2002. 2006). Unos pocos estudios en humanos han revelado que la glucosamina HCl reduce la IL-1 estimula la producción de enzimas catabólicas y los marcadores inflamatorios como la prostaglandina E2 por los condrocitos y células sinoviales cosechadas a partir de muestras quirúrgicas retirados de los pacientes con artrosis (Nakamura et al 2004 Uitterlinden et al 2006) . revisión de la literatura Para esta revisión, el enfoque ha sido limitado al uso de glucosamina HCl preparados para el alivio sintomático de la artrosis en los seres humanos. Una búsqueda en Medline se llevó a cabo utilizando los términos de búsqueda. Los estudios se encontró que especifica el uso de HCl de glucosamina se incluyeron en los seres humanos. Otros estudios fueron revisados y se desecharon, ya que se centraron en las preparaciones alternativas de glucosamina. El ensayo controlado aleatorio más reciente y más grande (ECA) fue un ensayo multicéntrico con el apoyo del Instituto Nacional de Salud, llama la glucosamina / condroitina artritis Intervención Trial (GAIT). Este estudio trata de evaluar la glucosamina HCl, sulfato de condroitina, glucosamina HCl en combinación con sulfato de condroitina, celecoxib, o placebo para el dolor asociado con la osteoartritis de rodilla con una duración de 24 semanas. Este estudio incluyó a 1583 pacientes. Los inscritos tenido que tener al menos 40 años de edad, han sufrido con el dolor de rodilla durante al menos 6 meses, y tienen evidencia radiográfica de OA. Los cinco regímenes estudiados fueron: 1) HCl de glucosamina 500 mg tres veces al día, 2) el sulfato de condroitina 400 mg tres veces al día, 3) HCl de glucosamina 500 mg más sulfato de condroitina 400 mg tres veces al día, 4) de celecoxib 200 mg al día o 5) placebo. Cada uno de los cinco grupos tenían más de 300 personas asignadas y tenía una edad media de 59 años y un índice de masa corporal medio de 32. La mayoría de los participantes, de 64 años, eran mujeres. Los participantes podían tomar hasta 4000 mg de paracetamol como medicación de rescate por día, excluyendo el período de 24 horas antes de la evaluación clínica a las 4, 8, 16, y 24 semanas. La medida de resultado primario fue una disminución del 20 en la Western Ontario y McMaster La osteoartritis (WOMAC), la puntuación desde el inicio hasta la semana 24, pero las variables secundarias incluyeron la evaluación por parte del paciente y el evaluador del estado de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, los cambios en las puntuaciones de dolor utilizando la representación visual escala analógica (VAS), la calidad de vida evaluada por la encuesta SF-46 general de Salud, y el uso de medicación de rescate. El índice de WOMAC es una encuesta validada 24 pregunta evaluar el dolor, la función y la movilidad. El EVA es una autoevaluación del dolor y la función. A diferencia de otros estudios, se analizaron los compuestos utilizados en este estudio y certificado por la Administración de Alimentos y Drogas. Hubo una tasa de retirada de aproximadamente 20 entre todos los grupos. En general, no hubo diferencias entre los grupos de tratamiento en comparación con el placebo en un análisis combinado para la medida de resultado primaria. También se realizó un análisis de subgrupos. En el 78 de aquellos con OA leve, no hubo ningún cambio significativo en comparación con placebo para los 4 grupos de terapia. Los efectos del tratamiento osciló entre un mínimo de 63 tasa de respuesta en la glucosamina HCl y grupo de combinación de condroitina y un máximo de 70 en el grupo de celecoxib. Ninguno de ellos se acercó importancia sin embargo. En el grupo de AA de moderada a severa (22 participantes), se observó una mejoría en la medida de resultado primaria, la puntuación WOMAC, en la glucosamina HCl más sulfato de condroitina grupo de tratamiento en un valor de p de 0,002, en comparación con el placebo, pero no había ninguna mejora significativa observó en los otros grupos de terapia. El uso de acetaminofén fue baja en todos los grupos. Todos los grupos presentaron una mejoría gradual de dolor en las últimas 24 semanas, pero el grupo de celecoxib tenía la mejora más rápida a las 4 semanas. El número de participantes en el grupo de AA de moderada a grave fue pequeño (Clegg et al 2006). Un estudio anterior incluyó a 50 voluntarios, de edades entre 20 a 70 años de edad, experimentando dolor en la rodilla y la discapacidad funcional y la glucosamina HCl evaluado en dosis de 2.000 mg por día, en comparación con placebo durante un período de 90 días. El dolor de rodilla se evaluó mediante la Escala de rodilla dolor y la lesión de rodilla y puntuación Resultado osteoartritis que han sido diseñados para cuantificar el dolor de rodilla y la movilidad. Una historia completa fue tomada en cada participante del dolor en la rodilla junto con las evaluaciones y tratamientos previos recibidos que podría sugerir la degeneración del cartílago. Había 46 sujetos que completaron el estudio, 24 en el grupo de glucosamina y 22 en el grupo de placebo. Los participantes se sometieron a cuatro sesiones de evaluación y cada vez completados los dos cuestionarios, se sometió a la palpación línea de unión, llevado a cabo una o subir escaleras. A pesar de la mejoría subjetiva se observó en este estudio, su importancia es dudosa debido al pequeño número de participantes (Braham y otros, 2003). Otro estudio que utiliza la glucosamina HCl se centró en pacientes con OA de la rodilla. El punto final primario fue un cambio en el índice WOMAC. Una escala de dolor de Likert también se administró a los participantes. Los voluntarios para el estudio fueron solicitados a través de anuncios en periódicos con 1.100 responder y 118 cumplimiento de los criterios para la participación. Los participantes tenían que describir el dolor al menos moderado de rodilla durante 6 meses y tener cambios radiográficos compatibles con OA. No podían haber utilizado previamente la glucosamina o esteroides orales. Los sujetos se les dio glucosamina HCl 500 mg a tomar tres veces al día, que fue proporcionado por el fabricante. También se permitió la medicación de rescate en forma de paracetamol 500 mg que se podría tomar hasta un máximo de 4000 mg por día. Ciento uno sujetos completaron el ensayo de 8 semana. Aunque las mejoras se observaron en el grupo de glucosamina en 23 de las 24 preguntas del WOMAC, esto no fue estadísticamente significativa del grupo de placebo. Sin embargo las mejoras fueron sugeridas durante el examen de la rodilla y documentados en los registros diarios de los que recibieron glucosamina. No se observaron diferencias entre los grupos en el uso de paracetamol o perfiles de efectos secundarios (Houpt et al 1999). Un estudio basado en Internet se llevó a cabo por McAlindon y sus colegas (2004) para evaluar la eficacia de la glucosamina para el control de los síntomas derivados de la artrosis de rodilla. La solicitud, entrevista y selección de los participantes se llevaron a cabo en su totalidad en internet. Los participantes tenían que tener al menos 45 años de edad y tener la documentación radiográfica consistente con la pérdida del espacio articular. Los criterios de exclusión incluyeron aquellos que utilizan la glucosamina, que tiene una inyección de la rodilla dentro de los 60 días, la historia de la artroplastia, o alergia a los mariscos. Inicialmente, la glucosamina utilizado fue una preparación de sulfato. Sin embargo, durante el juicio, el fabricante retiró la oferta y la preparación se cambió a la glucosamina HCl obtenerse de otra compañía farmacéutica. Doscientos cinco participantes fueron divididos entre la glucosamina y los grupos de placebo. Hubo una reducción general en las puntuaciones de dolor durante el estudio entre ambos grupos, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos. En particular, hubo un cambio más grande en el dolor marcado con el grupo de HCl de glucosamina que el grupo de sulfato de glucosamina, pero ninguno de los preparativos mejorado significativamente el dolor en comparación con placebo. A pesar de que la asignación a los grupos no fue estandarizada para el sexo, el peso o medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE) utiliza el grupo de placebo tenía más mujeres, los participantes más pesados, como se indica por un índice de masa corporal más alto, y se utiliza más NSAID no quedó ninguna diferencia entre los grupos de estudio cuando se hicieron ajustes para estas variables. Dos aspectos importantes de este estudio que pueden haber influido en el resultado tiene que ver con que sea exclusivamente basado en Internet y la utilización de dos compuestos diferentes de glucosamina (McAlindon et al 2004). Otro estudio trató de determinar la eficacia de la glucosamina en la reducción del dolor en la OA de la rodilla. Los participantes tenían que tener una historia de OA y los hallazgos radiológicos compatibles con la enfermedad. Noventa y ocho personas de entre 34 a 81 fueron asignados de manera uniforme a la glucosamina y los grupos de placebo. La terapia consistió en la glucosamina (preparación no especificada) 500 mg tres veces al día durante 60 días. Otros analgésicos podrían continuar por los participantes, según sea necesario. El dolor se evaluó mediante la EVA en reposo y luego al caminar. No hubo diferencia significativa entre las puntuaciones medias de la intensidad del dolor entre los dos grupos en reposo o caminar a los 30 o 60 días. Se encontró que la glucosamina no es más eficaz que el placebo para aliviar el dolor de rodilla en este ECA (Rindone et al 2000). Dos ensayos clínicos evaluaron el efecto de un producto de combinación en la enfermedad degenerativa de las articulaciones (DJD) y OA de la rodilla y también se incluyen enfermedad articular degenerativa de la espalda. Esta combinación incluye 1500 mg de HCl de glucosamina, 1.200 mg de sulfato de condroitina y 228 mg de ascorbato de manganeso. En uno de estos ECA, se incluyeron 34 militares del sexo masculino con la rodilla o dolor de espalda baja durante 3 meses y evidencia radiográfica de OA. De los participantes de la rodilla 21, 20 cumplieron con los criterios para la OA. Este estudio cruzado controlado con placebo fue por un periodo de 16 semanas con sólo permitido acetaminofeno medicamento adicional para el dolor. Hubo una mejora significativa en los síntomas de la rodilla. Esto fue demostrado por mejoría en el dolor evaluado por el SAV registrado en las visitas clínicas y obtenido de los registros, evaluación personal de tratamiento, y las puntuaciones generales de los exámenes físicos, pero no los parámetros individuales de la ternura, derrame, hinchazón y calor. No hubo ningún cambio significativo observado entre los medicamentos y placebo en cualquiera de los otros parámetros medidos de uso de paracetamol, correr, subir escaleras, y el rango de movimiento (Leffler et al 1999). En el otro ECA, se utilizó la misma combinación de nutracéuticos para el tratamiento de pacientes con OA de la rodilla, pero la dosis era 2000 mg de HCl de glucosamina, 1.600 mg de sulfato de condroitina y 304 mg de ascorbato de manganeso por día en dosis divididas. Los participantes fueron seguidos durante 6 meses y evaluados cada dos meses utilizando el cuestionario validado de Lequesne gravedad de la enfermedad, con una disminución del 25 en esta medición como el resultado primario. Las medidas secundarias fueron el cuestionario de WOMAC y las evaluaciones de los pacientes de la respuesta. La reducción de acetaminofeno usar de 2 a 6 meses acercado, pero no alcanzó significación. Es de destacar que este estudio fue patrocinado en parte por el fabricante de la glucosamina, la condroitina y el producto ascorbato de manganeso (Das y Hammad 2000). Eventos adversos Los efectos secundarios y los eventos adversos relacionados con la glucosamina HCl fueron leves y bastante constante en todos los estudios. Principalmente los efectos secundarios están relacionados con el tracto gastrointestinal y se incluyen dispepsia, náuseas, vómitos, diarrea y estreñimiento. Otros efectos incluyen dolor de cabeza, mal sabor de boca, y la fatiga. acontecimientos más graves reportados incluyen la aparición de la diabetes, hipotiroidismo, edema periférico, disfunción sexual, presión arterial elevada, y dolor en el pecho. La mayoría de los efectos secundarios no requirieron la suspensión del tratamiento o la retirada del embargo el estudio, algunos eran incapaces de tolerar los síntomas y se retiró (Houpt et al 1999 Leffler et al 1999 Das y Hammad 2000 Rindone et al 2000 McAlindon et al 2004 Clegg et al 2006). No hay estudios a largo plazo de los efectos secundarios, los eventos adversos o toxicidad de la glucosamina HCl. Conclusión La osteoartritis, sobre todo de la cadera y la rodilla, puede afectar gravemente a la salud y el bienestar de aquellos que sufren de la enfermedad. La población del mundo está envejeciendo y también lo es la carga de enfermedad de la OA. En los afectados por la enfermedad, la mayoría de la carga de la enfermedad será en los mayores de 65 años de edad. Una cantidad sustancial de los dólares gastados sanitarios para la OA implica costos directos que están asociados con la evaluación ambulatoria, modalidades de tratamiento especialmente medicamentos, y servicios de asistencia y equipos. Los costes indirectos también pueden ser enormes si se incluyen pérdida de tiempo de trabajo y los salarios perdidos asociados. No sólo por la carga económica de la OA, pero también a causa de los malos resultados de salud y calidad de vida experimentada por las personas con la enfermedad y con el avance de los síntomas con la edad, las terapias para reducir los síntomas especialmente las exacerbaciones de dolor, mejorar la calidad de vida, y tal vez lenta la progresión de la enfermedad se están explorando. Otros beneficios serían si la terapia tuvo pocos efectos secundarios, fueron de naturaleza menor, y un precio razonable y fácilmente disponible. Una de tales modalidades potencial es glucosamina. Los estudios iniciales para esta terapia se realizaron en Europa hace más de 30 años y fueron patrocinados por los fabricantes de glucosamina. Los estudios carecían de aleatorización estandarizada, la normalización de la capitalización de medicamentos, y sufrió de mala enmascaramiento de los participantes y la mayoría no se adhirieron al análisis por intención de tratar de los datos. Sin embargo, muchos de estos estudios iniciales demostraron mejoría en el dolor y la función en los grupos de terapia de glucosamina en comparación con placebo o a veces a un AINE en particular. Debido a estos resultados positivos iniciales, los estudios adicionales se han comprometido a eliminar algunos de los prejuicios iniciales y para tratar de duplicar los resultados. Hay pocos datos sobre la glucosamina HCl ya que la mayoría de estudios han utilizado el sulfato de glucosamina y no glucosamina HCl. Sólo uno de los ECA revisados en este artículo demostraron una mejora significativa en los resultados con HCl glucosamina sola sobre el placebo o AINE. Algunos estudios sí sugirieron mejoras, pero los resultados no fueron estadísticamente significativos. En el más grande, más comentados y ensayo, el ensayo GAIT esperado, los resultados eran confusas y difíciles de interpretar. Una mejoría estadísticamente significativa se observó sólo en los pacientes con artrosis moderada a severa rodilla con la terapia de combinación de glucosamina HCl y sulfato de condroitina sin embargo, sólo un pequeño número de sujetos que estaban involucrados. Otro producto de combinación de glucosamina HCl, sulfato de condroitina y ascorbato de manganeso se comparó con placebo en dos principios de ECA y mejoría en el dolor y la función se observaron en los pacientes con OA leve a moderada. En conclusión, la presente revisión de la literatura disponible sugiere pocos beneficios con el uso de glucosamina HCl solo para aquellos que sufren de OA. Ciertos productos de combinación pueden ser de beneficio en determinados subgrupos de pacientes. Agradecimientos Los autores quieren dar las gracias a la hiedra Click, M. A. por su ayuda en la búsqueda bibliográfica y la asistencia en la preparación del manuscrito para su presentación. 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